?上海醫(yī)療事故律師 無(wú)名氏，36歲，因左下智齒冠周炎反復(fù)發(fā)作在某醫(yī)院口腔科就診。拍照后初步診斷為左下頜近中阻生第三磨牙，進(jìn)行智齒拔除。局部麻醉后，用剪刀剪開左下7顆牙齒遠(yuǎn)中的牙齦，完全分離，智齒牙冠完全暴露，牙齒在近中“牙冠頂”處向下向后劈裂，消除鄰牙的阻力；大部分智齒都是隨著出牙拔的，然后把牙冠的剩余部分取出來。

　　據(jù)外科醫(yī)生介紹，整個(gè)拔牙過程在5~6擊后非?？?，持續(xù)5分鐘左右，出血不多。病人在手術(shù)過程中感到劇痛。拔牙后回家繼續(xù)流血。腫脹和疼痛難以忍受，他張著嘴吃不下東西；過了兩天，臉越來越腫，脖子上的皮膚青一塊紫一塊的。術(shù)后第3、4天，醫(yī)生認(rèn)為是拔牙后感染，給了抗生素。

　　拔牙后15天，我院X線檢查報(bào)告左下頜骨粉碎性骨折，即頜間結(jié)扎固定。六天后，他被轉(zhuǎn)移到一家高級(jí)醫(yī)院，在那里他拔出了兩側(cè)的上頜第三磨牙，并結(jié)扎和固定了上下牙弓。

　　復(fù)查4個(gè)月后，面部左右側(cè)基本對(duì)稱，開口度正常，全景片骨折線消失。目前患者感覺左側(cè)疼痛，咬合無(wú)力，下唇麻木。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

　　病人的觀點(diǎn):

　　拔牙時(shí)，醫(yī)生的失誤是造成左下頜骨骨折的主要原因，因此被認(rèn)定為醫(yī)療事故。因此，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)提出了醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)。

　　醫(yī)學(xué)觀點(diǎn):

　　下頜骨骨折是下頜阻生智齒拔除的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)源性骨折的主要原因，醫(yī)生的醫(yī)療行為不違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定、診療規(guī)范和常規(guī)操作，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

　　地方醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見:

　　骨折原因:①骨折區(qū)的骨截面積小(高度和厚度不足)；②左下第三磨牙水平阻生。③醫(yī)生操作不當(dāng)。鑒定結(jié)果:屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)療方負(fù)次要責(zé)任。

　　省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見:

　　受影響方表示不能接受當(dāng)?shù)罔b定結(jié)果，并按照有關(guān)規(guī)定向省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)提出重新鑒定申請(qǐng)。

　　省醫(yī)療事故專家一致認(rèn)為，本案為下頜水平阻生第三磨牙拔除所致下頜骨完全性骨折，醫(yī)生操作不當(dāng)直接關(guān)系到骨折的發(fā)生。最終鑒定意見:屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

　　討論。

　　3.1法律層面的學(xué)習(xí)。

　　下頜骨骨折作為下頜第三磨牙拔除后的一種偶發(fā)性并發(fā)癥，在口腔頜面外科教科書中已有記載。此類并發(fā)癥的發(fā)生是否是可允許的并發(fā)癥，醫(yī)生是否可以免責(zé)，是事故認(rèn)定中爭(zhēng)議最大的問題。在這種情況下，醫(yī)生也將此作為免責(zé)的主要論據(jù)。

　　筆者認(rèn)為，問題的關(guān)鍵在于掌握醫(yī)生是否已經(jīng)預(yù)料到這種并發(fā)癥，手術(shù)過程中是否采取了有效的預(yù)防措施；如果術(shù)前有相當(dāng)?shù)念A(yù)見性，并采取了具體的預(yù)防措施，并發(fā)癥還是會(huì)發(fā)生，應(yīng)視為疑難病例或不可避免的并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)免除責(zé)任，但醫(yī)生必須提供充分的證據(jù)。

　　本案為門診手術(shù)，沒有病情判斷的詳細(xì)記錄。整個(gè)手術(shù)記錄只有一句話:“局麻下拔”；同時(shí)下頜骨骨折未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤診斷15天。這說明醫(yī)生對(duì)這種并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不夠，缺乏預(yù)防措施，因此沒有免責(zé)的法律依據(jù)。

　　這個(gè)案例提醒臨床醫(yī)生，即使進(jìn)行門診手術(shù)，也要嚴(yán)格遵守規(guī)則，完善病歷。

　　3.2技術(shù)層面討論。

　　在這種情況下，醫(yī)生在診斷上犯了一些錯(cuò)誤，缺乏治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)術(shù)前X線片，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)和本次事故鑒定的專家均認(rèn)為該病例為下頜第三磨牙“水平嵌塞”，而醫(yī)生的原診斷為“近中層嵌塞”。微小的誤差和模糊的概念使得拔牙阻力的分析是錯(cuò)誤的。

　　一般來說，水平阻生牙的阻力包括鄰牙的阻力和頰側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)或舌側(cè)牙槽骨的阻力。有經(jīng)驗(yàn)的操作者應(yīng)在下頜第二磨牙頰側(cè)做牙齦切口，打開牙齦瓣，適當(dāng)鑿除牙槽骨，充分暴露阻生牙，以合適的方式劈開牙冠，解除各個(gè)方向的阻力；最后從阻力最小的方向推出牙齒。因此，這種阻生牙很難拔除，手術(shù)時(shí)間也長(zhǎng)得多。如果手術(shù)正確，完全骨折是很少見的。

　　3.3醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)果的鑒定效果。

　　根據(jù)以上兩方面的分析，做出醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任的專家意見。雙方對(duì)此評(píng)估均無(wú)異議。
      上海醫(yī)療事故律師