上海合同律師帶你輕松看懂健康保險(xiǎn)理賠那些事兒！

　　大家好，我是上海合同律師，今天我們要聊的是商業(yè)健康保險(xiǎn)的那些“坑”。你知道嗎？商業(yè)健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、殘疾收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療事故保險(xiǎn)，聽起來是不是很復(fù)雜？但其實(shí)，它們就是我們醫(yī)療保障體系的小幫手，能幫我們分散高醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

　　現(xiàn)在，隨著疾病發(fā)生率的上升，尤其是年輕人患嚴(yán)重疾病的趨勢，大家對投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的意識(shí)越來越強(qiáng)。但是，理賠難的問題也隨之而來。你知道嗎？保險(xiǎn)公司拒絕理賠的一個(gè)常見理由就是投保人沒有履行如實(shí)告知義務(wù)。

　　最近，虹口法院審理了一個(gè)有趣的案子。一個(gè)被診斷為肺部惡性腫瘤的被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是投保時(shí)沒有如實(shí)告知被診斷為焦慮狀態(tài)的精神疾病。那么，保險(xiǎn)公司的理由合法合理嗎？跟著上海比較大的律師事務(wù)所，我們一起來深入了解一下。

　　案件回顧：2020年6月，方先生通過在線保險(xiǎn)在A保險(xiǎn)公司投保了醫(yī)療保險(xiǎn)。在填寫《健康通知》時(shí)，他表示自己沒有癲癇、精神疾病和肺結(jié)核等疾病。但是，在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，并被診斷為肺部惡性腫瘤后，A保險(xiǎn)公司卻以方先生在投保前未如實(shí)告知焦慮狀態(tài)為由，拒絕賠償。

　　這個(gè)案子主要爭議的就是投保人是否違反了如實(shí)告知義務(wù)。如果違反了，保險(xiǎn)公司是否可以終止合同并拒絕賠償。

　　首先，投保人未告知確診的焦慮狀態(tài)是否違反如實(shí)告知義務(wù)呢？根據(jù)保險(xiǎn)法，投保人應(yīng)該如實(shí)回答保險(xiǎn)人的詢問。但是，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中關(guān)于精神疾病的詢問方向模糊，普通投保人難以準(zhǔn)確判斷精神疾病項(xiàng)下所涵蓋的具體疾病。

　　其次，投保人違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司能否終止合同？根據(jù)保險(xiǎn)法，如果投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)人有權(quán)終止合同。但是，法院認(rèn)為，方先生沒有去醫(yī)院進(jìn)一步診斷和治療焦慮狀態(tài)，表明他主觀上不認(rèn)為焦慮狀態(tài)是一種需要治療的精神疾病，因此沒有故意或重大過失。

　　最后，保險(xiǎn)公司是否不對合同終止前發(fā)生的保險(xiǎn)事故負(fù)責(zé)？根據(jù)保險(xiǎn)法，如果投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故有重大影響的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。但在這個(gè)案子里，方先生沒有主觀故意或重大過失，且未如實(shí)告知事項(xiàng)和保險(xiǎn)事故之間沒有因果關(guān)系，因此保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　上海合同律師事務(wù)所提醒大家：保險(xiǎn)合同存在嚴(yán)重的信息不對稱性和幸運(yùn)性，如實(shí)告知系統(tǒng)的存在有助于平衡保險(xiǎn)人和投保人的利益。投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知保險(xiǎn)人，否則存在拒絕賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)；對于保險(xiǎn)人，詢問內(nèi)容的設(shè)計(jì)應(yīng)更加嚴(yán)格，以確保詢問的有效性。